日韩欧美久久一区二区_91精品久久久久久久99蜜桃_亚洲国产成人超福利久久精品_日韩精品国产自在久久现线拍

保險合同免責條款及審慎說明義務(wù)之認定

一、案情

2009年8月24日13時30分，原告的司機徐某駕駛京BL7261號轎車在豐臺區(qū)南四環(huán)輔路公益西橋西橋洞處與案外人陳某駕駛的轎車（內(nèi)乘趙某、李甲和李乙）相撞，致使兩車損壞，趙某、李甲和李乙三人受傷。經(jīng)北京市公安局公安交通管理局豐臺交通支隊豐北大隊認定，徐某負事故主要責任，陳某負次要責任，趙某、李甲和李乙無責任。事故發(fā)生后，趙某、李甲和李乙將本案被告、原告及徐某訴至法院，要求賠償相關(guān)損失。后北京市豐臺區(qū)人民法院作出（2011）豐民初字第18068號、（2011）豐民初字第18069號、（2011）豐民初字第18070號民事判決，判決認定李甲和李乙未確定后續(xù)治療費的具體數(shù)額，提出司法鑒定申請，在做鑒定之前，徐某支付5000元作為李甲、李乙的鑒定費用，超出部分進行相應(yīng)抵扣。李甲、李乙的鑒定費用為4520元，原告提交的醫(yī)療費票據(jù)具體數(shù)額為2846.08元。

后原告訴至法院，要求被告支付原告保險金8000元，并承擔本案訴訟費用。保險公司辯稱：1、根據(jù)保險條款的約定，原告提供的醫(yī)療費單據(jù)中自費藥部分不予理賠；2、因為原告車輛負事故主要責任，按照保險條款的約定，應(yīng)該按照70%比例賠付；3、5000元鑒定費不屬于保險責任。綜上，不同意原告訴訟請求。

二、審理情況

一審法院審理認為，本案中原告的投保車輛負事故主要責任，交強險理賠部分已經(jīng)由法院作出生效判決?，F(xiàn)原告主張的醫(yī)療費及鑒定費屬于三者險賠付范圍。經(jīng)核實，原告提交的醫(yī)療費票據(jù)數(shù)額為2846.08元，鑒定費為4520元。鑒于原告車輛負事故主要責任，故就上述費用，被告應(yīng)在三者險下按照70%的比例賠付，即被告賠付數(shù)額為5156.26元。被告稱根據(jù)保險條款的約定，醫(yī)療費中自費藥部分不予理賠，原告對此不予認可。對此法院認為，在商業(yè)保險合同關(guān)系中，保險公司已根據(jù)保險限額的約定確定了承擔賠償范圍的上限，其欲再通過限定傷者用藥范圍來減輕其責任顯然有失公平。如果醫(yī)療機構(gòu)因此在傷者的治療中確需要用超出醫(yī)保范圍的藥品而不用，明顯不利于傷者的治療，違反以人為本、救死扶傷的理念，不利于傷者的健康權(quán)益，亦不利于交通事故糾紛的及時化解，且被告主張的自費藥不予理賠，其實質(zhì)系免除保險人賠償責任的規(guī)定，按照保險法規(guī)定，投保時保險人應(yīng)就免責條款向投保人進行明確說明，現(xiàn)被告無證據(jù)證明其已經(jīng)就上述條款盡到了明確說明義務(wù)，且保險條款的免責部分亦無關(guān)于自費藥不予理賠的相關(guān)約定，故對于被告的上述抗辯意見，法院不予支持。被告稱鑒定費不屬于保險責任，鑒于鑒定費系為確定傷者后續(xù)醫(yī)療費具體數(shù)額所支出的合理費用，故對于被告該項抗辯意見，依據(jù)不足，法院不予支持。

被告保險公司不服一審判決，認為根據(jù)《機動車第三針責任保險條款》關(guān)于責任免除的第七條第七款規(guī)定：仲裁或訴訟費用及其他相關(guān)費用不屬于保險責任，故本案的鑒定費應(yīng)是保險公司的除外責任，請求二審法院撤銷原判，改由出租車公司承擔鑒定費。二審法院經(jīng)審理判決駁回上訴，維持原判。

三、意見

本案爭議的焦點是保險公司是否應(yīng)當理賠自費藥物支出和鑒定費用。筆者認為，關(guān)鍵在于如何認定保險合同中的免責條款以及保險人是否就免責條款充分履行了說明義務(wù)。

（一）免責條款的認定

根據(jù)《保險法》的有關(guān)規(guī)定，免責條款是指保險合同中當事人協(xié)議限制或者免除保險人的保險責任、違約責任或法定義務(wù)的條款。關(guān)于免責條款的范圍，在實務(wù)界有不同的觀點。一種觀點認為免責條款主要指保險條款中的“責任免除條款”部分；另一種觀點認為，免責條款不僅包括“責任免除條款”而且包括投保人違反義務(wù)可致保險人免除保險責任的法律效果等條款以及限制保險人責任的條款。筆者贊同第二種觀點，即免責條款不僅應(yīng)從保險合同條款形式上進行判斷，更應(yīng)從條款涉及的實質(zhì)內(nèi)容加以甄別。由于保險合同往往是保險人單方擬制的格式合同，如果不從實質(zhì)內(nèi)容進行判斷，而簡單地從形式要件進行判斷，勢必不利于保護投保人或被保險人的利益。

根據(jù)我國保險法的有關(guān)規(guī)定結(jié)合司法實踐，免責條款一般包括：1、限制保險責任條款。具體包括：（1）“除外責任”或“責任免除條款；（2）比例賠償條款；（3）自負額條款；（4）免賠額條款（自負額的一種特殊形式）。2、免除保險責任的條款。包括所有因投保人、被保險人和受益人等違反法定或約定義務(wù)而導(dǎo)致全部或部分保險責任的各類條款。3、限制保險人法定義務(wù)的條款。4、免除保險人法定義務(wù)的條款。

（二）免責條款的說明義務(wù)

說明義務(wù)是指保險人在保險合同訂立階段，依法應(yīng)當履行的，將保險合同條款、所含專業(yè)術(shù)語及有關(guān)文件內(nèi)容，向投保人陳述、解釋清楚，以便使投保人準確地理解自己的合法權(quán)利與義務(wù)的法定義務(wù)。

1、說明義務(wù)的對象

根據(jù)《保險法》第17條的規(guī)定，說明義務(wù)的對象應(yīng)限定于“采用保險人提供的格式條款”。根據(jù)保險合同格式條款的性質(zhì)不同，可以分為免責條款和一般條款。所謂一般條款，是指除免責條款外保險合同內(nèi)的其他條款，其通常包括保險人的名稱和住所、保險標的、保險期間和保險責任開始時間、保險費和支付辦法、違約責任和爭議處理等條款。由于這些條款不存在當事人不能理解或者限制、免除投保人利益的情形，因此，一般不需要進行說明。相對于一般條款，保險人對于免責條款負有當然的說明義務(wù)。立法要求保險人履行免責條款說明義務(wù)的目的在于使投保人準確了解保險人承擔給付責任的范圍，以免其因缺乏專業(yè)知識而使締約目的挫敗，而免責條款恰恰最可能影響投保人是否投保和如何投保等關(guān)鍵性問題，因此保險人必須進行說明。

2、說明義務(wù)的履行方式

根據(jù)法律規(guī)定，說明義務(wù)的履行方式包括提示及書面或口頭的明確說明。有觀點認為，《保險法》第17條第1款與第2款關(guān)于“說明”與“提示+明確說明”的規(guī)定，表明了對保險基本條款和保險人責任免除條款的說明方式不一。但筆者認為，根據(jù)《合同法》相關(guān)理論，格式條款進入合同必須經(jīng)過“制作人提請相對人注意”的程序，具體內(nèi)容包括合同的外形、提起注意的方法、清晰明白的程度、提起注意的時間以及相對人了解程度等五個方面。所以，在保險人“說明”之前，必須有對該格式條款的“提供”和“提示”，這是邏輯遞進的關(guān)系，保險人未提供格式條款或未經(jīng)提示的說明行為實際上是不存在的。

3、說明內(nèi)容

盡管立法規(guī)定了說明義務(wù)的方式，但對于說明內(nèi)容，并未明確。實踐中，履行說明義務(wù)的內(nèi)容應(yīng)包括被動的接受詢問和主動的明確說明。首先，保險人對投保人提出的問題應(yīng)進行客觀、真實的細致說明，以幫助投保人消除疑問，進行選擇。其次，保險人應(yīng)對于格式條款進行提示，并進行口頭或者書面的說明。具體表現(xiàn)為保險人應(yīng)當以書面的形式向投保人提供格式條款，采用口頭或者書面的形式向投保人提示該條款的存在，并向投保人作出說明；為避免訴訟的被動，保險人對于“約定免責條款”，應(yīng)以書面形式向投保人進行說明。

4、保險人說明義務(wù)履行之判斷標準

關(guān)于說明的標準，保險法僅要求對保險免責條款進行明確說明。如何理解“明確”二字，在審判實務(wù)中亦有不同觀點。從保險人說明義務(wù)的立法宗旨考慮，原則上以投保人所處階層一般人的認識水平為標準,同時兼顧特定投保人的特殊個體狀況，若保險人明知或應(yīng)知特定相對人的認識水平或理解能力低于一般人,則須以更大的勤勉予以解釋和說明，反之保險人的提醒義務(wù)可相應(yīng)減輕。例如投保人已多次在同一保險公司處投保同一險種，或者因同一免責事由，已在某案件中因抗辯保險人未明確說明而獲得勝訴的，或者投保人是保險從業(yè)人員或具有相當保險知識的法律工作人員，那么保險人對其的說明義務(wù)履行程度可予以減輕。當然此種情況的舉證責任也應(yīng)歸于保險人。

結(jié)合本案，保險合同關(guān)于自費藥物不予理賠的條款雖然沒有設(shè)置在保險條款的免責部分，但從條款的內(nèi)容上看實則是有關(guān)自負額的規(guī)定，屬于免責條款。根據(jù)《保險法》第十七條第二款的規(guī)定“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”本案中，保險人沒有證據(jù)證明其對該條款進行提示并作明確的說明，故自費藥物不予理賠的條款不生效。另，關(guān)于仲裁或訴訟費用及其他相關(guān)費用不屬于保險責任的約定，由于“其他相關(guān)費用”的具體內(nèi)容保險人并未明確解釋和告知，根據(jù)一般人的認知水平和有利于被保險人的解釋原則，鑒定并不屬于仲裁和訴訟程序中必然發(fā)生的事項，鑒定費用亦不屬于仲裁和訴訟費用，故該免責條款不產(chǎn)生效力。