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保險合同中的重大疾病該如何認(rèn)定？

[案情]

    原告：王**

    被告：中國**保險股份有限公司**支公司濟(jì)南律師服務(wù)網(wǎng)

    2002年6月30日，原告向被告投保**終身保險，并支付首期保險費(fèi)980元，保險金額為1萬元，繳費(fèi)方式為年交。該型終身保險條款第四條約定：“在本合同有效期內(nèi)，本公司負(fù)責(zé)下列保險責(zé)任：一、被保險人在本合同生效（或復(fù)效）之日起第一百八十日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾?。o論一種或多種）時，本公司按照基本保額的二倍給付重大疾病保險金，本合同的重大疾病保險金給付責(zé)任即行終止。”第二十三條釋義載明：“重大疾病是指下列疾病或者手術(shù)之一：一、心臟?。ㄐ募」Ｈㄗ?span lang="EN-US">1）”，而注釋（1）的內(nèi)容為：“心臟?。ㄐ募」Ｈ┦侵敢蚬跔顒用}阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死，其診斷必須同時具備下列三個條件……。”2009年11月9日，原告經(jīng)濟(jì)南市某醫(yī)院檢查，確診為風(fēng)濕性心臟病，同年11月23日，原告入濟(jì)南市**醫(yī)院住院治療，同年12月2日，原告在該院做心瓣切除和安置機(jī)械心瓣手術(shù)， 12月18日，原告手術(shù)成功后，經(jīng)短暫治療后出院療養(yǎng)。2010年3月，原告找到被告，告知治療情況，并提供了所有保險手續(xù)和原告治療手續(xù)，要求被告給付賠償金，被告以原告不符合合同約定的重大疾病保險條件，拒絕賠償。

    原告認(rèn)為，其所患的疾病屬于重大疾病，被告拒絕理賠違反法律規(guī)定和合同約定，故請求依法判令被告給付原告賠償金20000元，并承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

    被告辯稱，原告所患的重大疾病并非心肌梗塞，而是其他疾病，不屬于合同約定的重大疾病，被告不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，應(yīng)駁回原告訴訟請求。

[爭議]

    第一種意見認(rèn)為：原告所患的疾病不在保險范圍內(nèi)，被告不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

    第二種意見認(rèn)為：根據(jù)保險合同格式條款的解釋原則，合同雙方對格式條款的理解發(fā)生歧義的，按照通常理解作出解釋，即應(yīng)作出不利于格式條款提供一方的解釋。原告所患的疾病是心臟病，已經(jīng)嚴(yán)重威脅生命安全，屬于重大疾病。應(yīng)將心臟?。ㄐ募」ＨU(kuò)大解釋為心臟病，故被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險金的給付責(zé)任。

[簡析]

    筆者同意第二種觀點(diǎn)。本案的爭議焦點(diǎn)在于原告所患的疾病是否屬于保險合同約定的重大疾病范圍。

    一、涉案保險條款對重大疾病的定義與常理不符

    根據(jù)中國**保險公司康寧終身保險第二十三條釋義，對重大疾病定義為：“重大疾病是指下列疾病之一：一、心臟?。ㄐ募」Ｈ?hellip;…。”注釋1中關(guān)于心臟?。ㄐ募」Ｈ┦侵敢蚬跔顒用}阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死?？v觀本案，雙方爭執(zhí)的焦點(diǎn)，集中在對條款中重大疾病的理解和認(rèn)識上。原告堅持其所患的疾病是心臟病，屬于保險條款約定重大疾病。而被告認(rèn)為原告所患疾病并非因冠狀動脈阻塞而導(dǎo)致的部分心肌壞死，不屬于保險范圍。

    針對雙方爭議，筆者認(rèn)為，保險公司對重大疾病的定義含糊不清，與常理不符。我們通常認(rèn)為，心臟上的疾病都屬于心臟病。相關(guān)邏輯和常識告訴我們，心臟病是一類病，心肌梗塞是一種病。心臟病的外延包括心肌梗塞。兩者屬于從屬關(guān)系，而非等同關(guān)系。然而，保險公司通過格式條款首先將保險范圍約定為心臟病（心肌梗塞），然后再注釋中又進(jìn)一步將心臟病（心肌梗塞）限定為因冠狀動脈阻塞而導(dǎo)致的部分心肌壞死。從條款中可以看出，保險公司的保險范圍就是心肌梗塞。保險公司在合同前部分放大重大疾病外延，后又通過注釋巧妙地對前述心臟病定義的范圍進(jìn)行縮小，偷換概念，將心肌梗塞和心臟病等同起來。這對于缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的投保人來說，是一種陷阱，很容易讓投保人認(rèn)為保險公司的承保范圍包括心臟病，而作出有違真實(shí)意思的判斷。

    二、對重大疾病理解嚴(yán)重分歧下的司法處理

    從上述分析可以看出，將心臟病限定為心肌梗塞，是屬于責(zé)任限制條款。而保險公司沒有采取合理的方式提請投保人注意。因此，在合同雙方對格式條款內(nèi)容產(chǎn)生嚴(yán)重分歧的情況下，根據(jù)合同法第四十一條規(guī)定：“對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。”根據(jù)保險法第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對于合同條款中有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”因此，心臟?。ㄐ募」Ｈ?yīng)當(dāng)解釋為心臟病，而不應(yīng)解釋為僅指心肌梗塞。

    本案中，被保險人王**因心悸胸悶到濟(jì)南市**醫(yī)院心血管病醫(yī)院住院治療，被確診為風(fēng)濕性心臟病、重度二尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全、房顫等心臟疾病，并進(jìn)行了二尖瓣置換（機(jī)械瓣）、三尖瓣成形、左心耳結(jié)扎術(shù)。從該診斷結(jié)果和所做手術(shù)看，依照通常理解，被保險人所患疾病為心臟病，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定屬于重大疾病范圍。故保險公司應(yīng)當(dāng)按照基本保額的二倍給付原告重大疾病保險金。